Esse tem sido um questionamento frequente, não somente para as pessoas que atuam no mercado de saúde suplementar, mas também pelas famílias em geral. Por que os planos estão ficando tão caros? Ou por que tivemos um reajuste tão alto?
Pois é, essa é uma realidade que atinge os mais de 50 milhões de beneficiários no Brasil.
Para começarmos, é importante sabermos o pilar dos planos de saúde, o Mutualismo. No qual um grupo de pessoas compartilha de recursos que elas mesmas contribuíram, a fim de garantir atendimento médico em eventos imprevistos. Entretanto, é indispensável para o equilíbrio econômico no mutualismo, o entendimento e execução dos termos preestabelecidos contratualmente. Em resumo, os indivíduos, de forma coletiva, compartilham o risco que são expostos e seus custos.
Em média, entre 70% à 80% dos valores arrecadados pela operadora são revertidos em atendimento para os usuários (quando estão em equilíbrio financeiro) e existem outros gastos, como as despesas administrativas, comerciais e demais para a manutenção dessas empresas, incluindo impostos e o seu lucro, afinal, são empresas privadas e visam lucro.
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Os planos de saúde são denominados como empresas do sistema de saúde suplementar, ou seja, o cidadão brasileiro não perde o seu acesso ao SUS – Sistema Único de Saúde, que hoje é custeado por impostos federais, estaduais e municipais e sim, pode ter atendimento nessa rede de assistencial particular e que é regulamentada pelo próprio governo. Em 1999 entra em vigor a Lei 9.656/98, normatizando todo o setor de Saúde Suplementar no Brasil. Na sequência, nos anos 2000, nasce a Agência Nacional de Saúde – ANS, através da lei 9.961, visando também a fiscalização e controle das empresas normatizadas pela lei 9.656/98.
Um ponto importante que não é de conhecimento de todos, existe o ressarcimento ao SUS, sabe o que é isso? Nada mais que o pagamento ao SUS pelos serviços prestados por ele quando o beneficiário possui plano de saúde. Então, caso um usuário de plano de saúde utilize a rede SUS, o seu plano deverá pagar por esse atendimento.
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Mas existem outros pontos importantes e que impactam quanto a precificação e reajustes dos planos de saúde, como por exemplo: o custo assistencial, fraudes, implementação de novos procedimentos no rol e judicialização da saúde.
Se analisarmos o índice de Variação de Custos Médico-Hospitalares (VCMH) em 2022, teremos um crescimento no valores em torno de 23% contra 5,7% do IPCA, o reajuste da ANS para os planos individuais foi de 9,63%. Existe uma disparidade muito grande entre os índices econômicos e do setor de saúde, acumulando essa diferença em longo prazo, no futuro será muito difícil para consumidores e empresas contratarem planos de saúde.
Outro agravante são as fraudes, que muitas vezes são desconhecidas para as operadoras e entram como uma utilização cotidiana. Estamos falando de práticas enganosas, como falsificação de documentos, cobranças indevidas, prescrição de tratamentos desnecessários, o mais atual é o reembolso assistido, no qual o prestador se passa pelo próprio beneficiário para pedir reembolso de procedimentos que nem existiram, entre outros.
Em 2022 foram incluídos 10 procedimentos e 20 medicamentos no Rol de procedimentos da ANS, mas o destaque foi a mudança de Rol Taxativo para Exemplificativo, em outras palavras, poderá ser incluída coberturas antes não relacionadas no Rol, consequentemente, haverá uma tendência de aumento da judicialização (que falaremos daqui a pouco), pois existe uma série de discussões no âmbito da medicina sobre eficácia científica dos tratamentos solicitados. Essa imprevisibilidade nas coberturas que serão oferecidas, gerarão um aumento nos prêmios na tentativa de atender os gastos. Um exemplo bem relevante quanto às novas coberturas é o medicamento Zolgensma, ele custa cerca de R$ 6 milhões e foi incluso este ano no Rol, ele serve para tratamento da Atrofia Muscular Espinhal (AME) tipo I.
Tratamentos constantes com esse medicamento será o fim de muitas operadoras de saúde, que não terão recursos financeiros para custear esse tratamento. Uma conta bem simples, só para termos uma noção, um medicamento que custa R$ 6 milhões, levando em consideração um custo médio de plano de saúde de R$ 600,00, se fizermos uma conta simples (sem contar despesas administrativas, comerciais e demais itens que compõe o prêmio de um plano de saúde e excluindo impostos), serão necessárias 10.000 pessoas para custear apenas uma dose desse medicamento e considerando que nenhuma dessas pessoas utilizem mais o plano nesse período. Portanto, vai ser um desafio muito grande para as operadoras, principalmente de pequeno e médio porte se manterem no mercado.
A Judicialização da Saúde é um tema muito polêmico, são diversos assuntos envolvidos, como reajustes, faltas de coberturas e negativas de tratamento… Mesmo com a finalidade de garantir o acesso a saúde aos beneficiários dos planos, existem impactos sobre isso, principalmente financeiros, afinal, os gastos entram para a conta da sinistralidade (valor gasto para tratamento dos beneficiários). A falta de uma câmara arbitral específica para o setor (e ágil), deixam o judiciário sem muita base para decisão. Óbvio que sempre prevalecerá a manutenção da vida humana, entretanto, isso causa uma falta de previsibilidade nas operadoras, por acatar procedimentos não cobertos (extra rol) ou que chocam com o contrato firmado entre as partes, causando um enorme impacto financeiro, que consequentemente, será contemplado no cálculo de reajuste dos contratos e precificação de novos planos.
Por fim, estamos num momento bem desafiador para o setor da Saúde Suplementar no Brasil, o Estado, a sociedade e as operadoras de planos de saúde devem chegar num consenso ou elaborar novas saídas para a manutenção e continuidade do setor, que hoje cuida de um quarto da população brasileira e gastou em 2022 R$ 208,2 bilhões em despesas assistenciais, contra R$ 68,5 bilhões no SUS no mesmo período, para atender os outros ¾ da população.
Até o momento, as operadoras de saúde já tiveram um prejuízo operacional acumulado de R$ 4,3 bilhões neste ano. Precisamos da participação de todos para cuidar da nossa saúde hoje e no futuro.
Paulo Rangel
Gestor Comercial e Diretor de Saúde Suplementar no CSP/BA
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20/10
